最近阅读了两篇不同的研究，它们都是关于跨性别者的身体表征的神经科学研究，其中的作者明确比较了跨性别状况与身体完整性认同障碍（又称身体完整性焦虑、异肢症等，以下简称BIID）和身体变形障碍（以下简称BDD）的相似和不同之处，以及展开讨论相关的哲学和伦理问题。

这些研究针对的是特定的一类跨性别者，所谓的“典型”、“早发型”跨性别者，即那些在非常幼小的年纪就体验到性别焦虑，特别是对身体部位的强烈排斥的类型。但是我找不到一个合适的词汇来概括这类群体，所以本文中就姑且直接称为“跨性别者”或“这类跨性别者”吧，这只是因为我找不到一个合适的词汇，并不意味着对“非早发型”跨性别者或非二元性别群体的否定。

我知道这里将跨性别与身体完整性认同障碍和身体变形障碍的比较会让某些跨性别者指责这是将跨性别“再病化（repathologisation）”，但是这个指责对我无效。因为我本来就不认为“精神疾病”是一个实在的概念（我认为当代精神医学是一种前科学的巫术，最终会被基于神经科学的新理论取代），我甚至也不认为“跨性别”或“顺性别”是实在的概念，“顺/跨性别”或者“身体完整性认同障碍”只是一些便于指称的标签（能指）而已，重要的是它们的实际含义（所指）。

论文阅读

第一篇（并非时间顺序排列）是Case等人2017年的研究，Altered White Matter and Sensory Response to Bodily Sensation in Female-to-Male Transgender Individuals（FtM（女跨男）跨性别者的白质改变与躯体感觉反应），发表在Archives of Sexual Behavior（性行为档案）上。

他们的主要研究内容是：分别刺激跨性别男性（FtM）和顺性别女性（对照组）的乳房和手，使用脑磁图扫描大脑的活动，并使用弥散张量成像来观察白质的连接结构。结果如下：

当刺激手的时候，FtM组和对照组之间不存在显著的差异。但是当刺激乳房时，两个组别的反应截然不同，FtM组的缘上回（supramarginal gyrus）和次级体感皮层（secondary somatosensory cortex）激活明显少于对照组，但内侧颞叶（medial temporal lobe，包含杏仁核及杏仁核邻近皮层）的激活增强。

前者在大脑中负责处理身体表征及整合感觉信息，与区分自我和他人、自我能动性、身体意象、身体所有权等功能密切相关，这说明FtM组的大脑没有将乳房的触觉信号整合进来，没有将乳房识别为自己身体的一部分。作者将这一发现与BIID（作者称为xenomelia 异肢症）进行了比较，在BIID人群同样体验到对身体的厌恶感和缺乏所有权感，并且同样发现了次级体感皮层的厚度降低。

而后者，杏仁核及杏仁核邻近皮层就位于内侧颞叶中，该部位涉及到记忆、情绪（包括恐惧、焦虑）等功能，该部位的激活增强表明，对乳房的刺激引发了一种内在的焦虑、警觉或情绪上的排斥反应。

作者认为这意味着这类跨性别者的性别焦虑主要来源于身体与大脑中对自我的神经表征之间的冲突，这种冲突导致对感官的整合被弱化。作者提出，人类存在某种先天的多模态身体表征，但是它在后天有可能受到文化和个人经历的复杂影响，（传统上，先天的部分被称为身体图式 body schema，后天的部分被称为身体意象 body image，但是这种划分在近年的研究中逐渐模糊）因此我们很难真正确定这一现象中有多少是先天的，有多少是后天的。

第二篇是林嘉澍等人的研究，Neural Network of Body Representation Differs between Transsexuals and Cissexuals（跨性别者和顺性别者之间在身体表征的神经网络上的区别），这是一个来自我国台湾地区的科研团队，文章发表在PLOS One。

他们的研究方法与上一个研究的不同，使用的是“静息态fMRI”，“静息”就是字面意思——安静地休息，参与者只需要躺在机器里，什么都不用做，也不接受任何外部刺激，只是睁开眼睛并放松自己即可。参与该实验的志愿者包括MtF和FtM。

研究显示，跨性别者的中央后回（Postcentral gyrus）和顶上小叶等区域在静息状态下的功能表现更为显著，表现出更高的度中心性（图论概念，简单地说，这个节点的连接数更多），这两个区域是身体表征回路的两个关键组成部分，这可能说明跨性别者的大脑处于一种持续的“冲突监测”状态，不断试图处理内部身体地图与外部解剖结构之间的不匹配。

同时，与视觉处理和面部识别相关的脑区也表现出更高的度中心性，并且视觉处理和听觉处理的脑区与中央后回和顶上小叶之间的连接数显著地多，作者认为，这种连接模式表明跨性别者“整合大量视觉和听觉线索来集中塑造他们的身体意象”，这种解释强烈暗示了后天因素的影响，因为“视觉和听觉线索”是后天学习的社会文化知识。有些小孩会觉得牵手或者亲吻能够导致怀孕，有些小男孩在看到女孩没有阴茎的时候以为女孩是受伤丢失了这一器官，这都说明我们并不先天地知道什么是“男性的样子”或“女性的声音”。底层神经体验很可能只是一种模糊的“身体表征不一致”，大脑为了解释这种不适，大量调用社会文化中关于“性别”的视觉/听觉记忆，最终将其构建为“我应该是另一个性别”，而不是中立的“我的身体长得让我不舒服”。

作者明确指出，研究显示大脑中对自我的表征“可以被长期经验塑造，包括复杂的艺术学习、慢性压力和创伤经历以及因性别不符而导致的社会心理困扰”，这意味着我们观察到的跨性别者的大脑连接模式（例如顶上小叶等部位更高的度中心性），可能不仅仅是先天的“起因”，也可能是个体在二元性别的社会文化中长期生活、学习和挣扎的“结果”。社会文化告诉个体“世界上只有男人和女人”，这种长期的认知训练重塑了大脑处理身体图式的方式。

这两项研究，以及其他类似的关于跨性别的神经科学研究都主要关注所谓的“典型”或“早发”跨性别者，也就是在非常小的时候就感到对身体性征的不适应，并且有非常强烈的进行手术转变的需求的那些跨性别者，但是几乎没有类似的神经科学研究关注非二元性别或不要求手术的的跨性别者，一些研究显示孤独症谱系人群的跨性别和非二元性别比例格外高（我自己可能属于这一类），但是原因不明。

我认为“跨性别”是一个纯粹的社会文化和政治概念，不存在任何共同的本质，唯一联系就是被强制卷入了一个将不相关的事物强制分类在一起的分类系统：对于身体表征不一致人士，他们的前文化的感觉是“我的阴茎、阴道或乳房不属于我”；而对于孤独症谱系（以及其他神经多样性人士），他们的过程或许是先感觉到“我不喜欢父母和老师强加给我的性格和气质”；还有一些跨性别者可能是由于行为模式、个人经历、童年创伤、偶然事件等其它因素被卷入社会性别建构，然后在这个将不相关的事物东拉西扯到一起的系统中，这些事物被统一诠释为“这意味着我是男性/女性”。

哲学和伦理

然后，我们现在来讨论一些哲学和医学伦理问题——

首先就是BIID，虽然BIID和身体表征不一致的跨性别者的神经科学机制并非完全一样，但是它们的社会文化解读和现象学体验差别太大了，远远超出了神经科学的细微差异（都涉及到顶上小叶、感觉运动皮层等部位的非典型发育，导致内部的身体表征与外部的身体形态不匹配），那么为什么跨性别被认为是个人的一种“核心身份”，而BIID被归类为精神疾病，前者的解决方案是修改身体以与“内在自我”保持一致，而后者的解决方案是对个人进行心理治疗？如果未来有可以直接修改大脑结构的技术，用来治疗BIID似乎大多数人都会认为是符合伦理的，但是用来治疗跨性别一定会被认为是“侵犯人权”。

一种逻辑上勉强合理的解释是“我们现在拥有修改生殖器但不影响日常生活的技术，但没有砍掉一条腿却不影响日常生活的技术。如果未来我们可以将人的腿替换成具有同等功能、能被大脑发出的神经信号直接操作、但又不会和大脑产生冲突的人造义肢，我们就可以给BIID人士进行‘躯体肯定手术’了”。

这在表面上似乎没有问题，然而，它令人不安地暗示着在性别肯定手术的技术产生之前对跨性别者进行扭转治疗是合理的，因为那时候没有“性别肯定手术”（变性手术）的技术，如果强行进行很可能会危及生命。如果否认这一点，而坚持“对跨性别者进行扭转治疗是超越时代的本质性罪恶”，那么就意味着我们的精神医生或心理医生现在正在对BIID人群进行扭转治疗。

目前主流医学界认为对BIID人群进行截肢手术违反了“不伤害原则”，因为它涉及切除健康的肢体，那么为什么性别肯定手术就不违反“不伤害原则”，因为它也切除了生理上正常的生殖器？

而且，并非所有“基于医学需要”的截肢都在生物学上绝对不可能保留肢体，如果一条肢体虽然在生物学上是活的（有血液供应、无坏死），但却给患者带来无法忍受的痛苦（如严重的复杂性区域疼痛综合征），截肢是被允许甚至被推荐的，这说明身体完整性本来就不是当前医疗实践中的最高善，那么为什么同样的解决方案对于BIID就是不允许的呢？

这实际上是那个最古老、最让人抓狂的哲学问题——“我”到底是什么？“我”和我的大脑或者身体的关系是什么？大脑的哪些部分是“我”、哪些部分是我的疾病？在跨性别的叙事中，跨性别者的“内在感受”被提升到了“本质自我”的地位，在这个叙事下，物理身体是外在的、可抛弃的附属品，而大脑中的那个神经活动才是真正的“我”。 而对于BIID人群，他们感受到的对身体的排斥和痛苦却被视为一种“处理错误”。在这里，“我”被定义为包括物理身体在内的整体生物有机体，而大脑中那个拒绝腿的神经回路以及它所产生的痛苦——尽管在生物学和主观感受上和跨性别体验同样真实——被定义为一种病灶。

这种区别揭示了我们对“大脑与自我关系”的定义不是神经科学、生物学或医学的，而是文化的或政治的。

另一个问题就是，一些活动家认为这些神经科学研究是生物决定论的，剥夺了跨性别者的权利。但是，如果完全抛弃神经标志物，是否等同于在说，你必须被卷入社会性别建构，拥有一个性别认同，才能获得医疗处理？但是先天的身体表征不一致不论发生在任何部位、不论社会性别建构是否存在，都是一个需要医疗处理的身体状况。一个人为什么不能拒绝参与到性别建构和身份政治中，而是直接去找医生，说“我感觉我的身体不对劲，对这个部位产生了持续的排斥，影响了我的正常生活，我希望切除它以解决我的痛苦”？

似乎唯一的理由就是现在认为“我是跨性别者，性别认同是一个有意义的身份”的人在数量上要远多于认为“我对这个部位产生了持续的排斥”的人。但是这两种叙事实际上都在对称地、双向地排斥对方。